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 世界網膜の日in三重 参加申込書 


○申込み時は、JRPS群馬・役員へ下記内容をお知らせください。

(1)氏名(ふりがな付き)
(2)郵便番号・住所
(3)性別、年齢
(4)宿泊: 参加 不参加
(5)宿泊部屋希望
     4人部屋(15,000円) 3人部屋(17,000円)2人部屋(19,000円)
(6)同室希望者があればご記入ください
(7)伊勢神宮観光(25日): 参加 不参加
(8)見え方: 晴眼 弱視 全盲
(9)当日連絡の取れる携帯電話番号
(10)点字資料の準備上、必要者のみ記入
(11)伊勢神宮でのガイドの引率: 要 不要
(12)盲導犬利用者のみ記入
(13)25日の帰宅乗車場所: 宇治山田駅(近鉄) 伊勢市駅(JR)

【全体の問合せ】
実行委員会事務局 : JRPS三重 小川 正次 TEL:0599-43-2523
 Eメール:sanryoin@poplar.ocn.ne.jp


三重県網膜色素変性症協会HPからでも申込み可能
URL:http://jrps-mie.sakura.ne.jp/

 

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