JRPS入会申込書

フリガナ

氏名　（　　　　　　　　　　　　　　）　□男　□女
１患者　Ａ本人　B家族（　　）Ｃその他（　　）
２、学術　
３　支援

住所（連絡先）（〒　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

電話番号［（　　　　　）ー　　　　　−　　　　　　］

生年月日　大・昭・平　　　　年　　　月　　　日

●希望する会報を選んで〇印を付けてください。

　　１、墨字版              ２、テープ版
　　３、点字版              ４、電子メール　　

※重複選択できます。
　　但し、別途料金が必要です。
※詳しい説明は、入会後に改めて連絡します。

宛先：
〒140-００13
品川区南大井2-7-9アミューズKビル４階
ＪＲＰＳ　事務局　行Fax　：０３-５７５３-５１７６