JRPS入会申込フォーム
※一年間の会費は５千円です。
ふりがな
名前
性別
男
女
入会者情報
１、患者
本人
家族 （
）
※夫、妻、子、親、兄弟、姉妹の別をお書きください
２、学術関係者
３、支援者
郵便番号
〒
住所
E-Mail
電話番号
ＦＡＸ番号
生年月日
大正・
昭和・
平成
年
1
2
3
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月
1
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30
31
日
●希望する会報にチェックを付けてください。
(※重複選択できますが、１種類増えるごとに２千円が必要となります。
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